Schwieriger Klient Oder Schwieriger Psychotherapeut?

2024 Autor: Harry Day | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-12-17 15:42

Klienten, mit denen Psychotherapeuten Schwierigkeiten haben, zu kommunizieren, können in zwei Gruppen eingeteilt werden – einige mit chronischen psychischen Erkrankungen, andere mit Persönlichkeitsstörungen. Natürlich haben diese Klienten die ausgeprägtesten Störungen, in der Regel langfristige, deren Prognose sehr zweifelhaft ist. Der Kommunikationsstil solcher Menschen sieht trotzig aus: Sie sind praktisch nicht in der Lage, gesunde Beziehungen zu anderen aufzubauen und aufrechtzuerhalten. Normalerweise neigen diese Klienten zu einem von zwei Polen - sie sind passiv, apathisch oder neigen zu Aggressivität, Impulsivität, Rachsucht und manipulativem Verhalten. Solche Leute haben sich in der Regel schon lange so verhalten und sind entschlossen, den gleichen Weg einzuschlagen.

Viele Autoren glauben, dass es keine schwierigen Klienten gibt, es gibt nur schwierige Psychotherapeuten. Um diese Behauptung zu überprüfen, wurde eine spezielle Studie durchgeführt, um die Meinung prominenter amerikanischer Kliniker zu diesem Thema herauszufinden. Alle befragten Psychotherapeuten waren sich einig, welche Klienten als die schwierigsten einzustufen sind. Bestimmte diagnostische Kategorien entstanden natürlich: Borderline, paranoide, antisoziale Persönlichkeiten und mit somatischen Manifestationen. Narzisstische Störungen sind ebenfalls in dieser Liste enthalten, da Klienten mit diesen Störungen anfällig für Gewaltakte sind, auch gegen sich selbst. Häufiger als andere Menschen mit Alkohol- und Drogensucht, chronischen psychischen Erkrankungen, Klienten, die pathologischen Familiensystemen angehören, und Krankenhauspatienten, die als "Gomers" bekannt sind (Get Out of My Emergency Room - Get Out of My Emergency Room - Get Out meiner Notaufnahme - Ältere Menschen, denen Aufmerksamkeit mangelt, sind in der Regel durch ihre irreversiblen psychischen Veränderungen, das Vorhandensein komplexer Symptome, die Unfähigkeit, die normalen Erwachsenenrollen zu bewältigen und die fehlende Anlaufstelle nach der Entlassung aus dem Krankenhaus zu vereinen).

In einer Faktorenanalyse möglicher innerer Reaktionen von Psychotherapeuten auf das Verhalten schwieriger Klienten fanden die Forscher heraus, dass Klienten mit Depressionen und Suizidalität vor dem Hintergrund der Problempopulation die stärksten Gefühle hervorrufen. Kliniker fanden es viel schwieriger, mit Patienten mit schweren Depressionen und intensiven widersprüchlichen Gefühlen umzugehen als mit hospitalisierten Borderline- oder schizophrenen Patienten. Einerseits hat der Therapeut den starken Wunsch, das Leben des Klienten zu retten, ihm zu helfen, mit seiner Verzweiflung fertig zu werden. Auf der anderen Seite spürt er Frust, Angst und seine eigene Ohnmacht. Ähnliche Gefühle werden von anderen Klienten aus der Kategorie der Schwierigen hervorgerufen, die sich nicht so sehr wehren, sondern es ist einfach schwierig, mit ihnen zu arbeiten, insbesondere handelt es sich um Opfer oder Täter von Inzest sowie um Opfer von Folter.

Es sollte anerkannt werden, dass fast alle diagnostischen Kategorien von Klienten als Quelle einzigartiger Probleme dienen und Psychotherapeuten besondere Schwierigkeiten bereiten sie reagieren auf ihre Probleme. Nicht alle Drogenabhängigen oder Personen mit Zwangsstörungen oder chronischen Depressionen stellen den Therapeuten vor besondere Schwierigkeiten. Tatsächlich kann die größte Befriedigung aus der Arbeit mit denen erzielt werden, die an einer schweren Pathologie leiden.

Kliniker ziehen es oft vor, mit Klienten zu arbeiten, die unter den schwersten Störungen leiden, nicht nur, um ihre Autorität zu stärken oder in Masochismus zu geraten, sondern vor allem, weil diese Klienten ihre Hilfe mehr brauchen als andere. Psychotherapeuten mit Erfahrung in dieser Arbeit sind der Meinung, dass die Art der Störung nicht unbedingt Probleme bereitet, egal ob es sich um Patienten mit Schizophrenie, Vergewaltiger, Borderline-Persönlichkeiten oder Drogenabhängige handelt, die jeweils einzigartige Art und Weise der Symptomausprägung und die Reaktion des Kunden auf die erzeugte Störung.

Jeder Versuch, einen Klienten, der dazu neigt, sich Veränderungen zu widersetzen, als schwierig darzustellen, wirft mindestens zwei Probleme auf. Erstens spiegelt ein solches Konzept die Ansichten über den Widerstand des Therapeuten selbst wider und berücksichtigt möglicherweise nicht die Bedeutung von Umweltfaktoren. Zweitens ist es dann notwendig, den Dichotomismus eines solchen Konstrukts zu erkennen: Der Klient kann entweder schwierig oder nicht schwierig sein.

Die meisten von uns verstehen, dass es nicht darauf ankommt, ob der Klient schwierig ist oder nicht, sondern in der Anzahl und Schwere der Probleme, die im Verlauf der Therapie auftreten. Daher ist es notwendig, nicht nur die einzigartigen persönlichen Eigenschaften des Kunden (die seine Widerspenstigkeit vorhersagen können) zu berücksichtigen, sondern auch eine Reihe anderer Aspekte zu berücksichtigen. Wer außer den direkten Teilnehmern sabotiert die Therapie? Was hat die Verschlechterung der Beziehungen zum Kunden verursacht? Was ist mit der Umgebung und den Umständen des Klienten, die zu den Schwierigkeiten beitragen?

Die Fähigkeit zur zuverlässigen Diagnose wird noch problematischer, da der Prozess selbst sehr subjektiv ist. Wenn wir 10 verschiedene Psychotherapeuten bitten, den Zustand desselben Klienten zu beurteilen, ist es unwahrscheinlich, dass wir zwei identische Meinungen hören. Stellen Sie sich zur Veranschaulichung vor, ein neuer Besucher kommt in Ihr Büro und stellt etwa die folgende Frage: "Kann ich mich über Ihre Qualifikation und Ausbildung informieren, bevor ich bei Ihnen unterschreibe?"

Während Sie über Ihre Antwort auf die Frage des Klienten nachdenken, lassen Sie uns sehen, wie andere Psychotherapeuten diese Dating-Initiation interpretieren.

- Ein bekannter Fall. Mit ihm wird es nicht leicht.

- Keine schlechte Frage für den Anfang. Auch ich würde mein Leben keinem Spezialisten anvertrauen, von dem ich keine Ahnung habe.

- Anscheinend hat er das Bedürfnis, von Anfang an festzulegen, wer hier das Sagen hat. Ich sollte das aufmerksam beobachten.

- Wahrscheinlich fühlt er sich in einer unbekannten Umgebung unwohl und versucht, Zeit zu gewinnen, um sich daran zu gewöhnen.

- Solange er sich auf mich konzentriert, braucht er nicht über seine eigenen Probleme zu sprechen.

- Es ist merkwürdig, dass er mit dieser Frage angefangen hat. Ich möchte wissen warum?

Jede dieser Optionen zur Einschätzung der Situation kann richtig sein. Es ist möglich, dass die Zusammenarbeit mit einem solchen Kunden nicht einfach ist, aber es ist ebenso wahrscheinlich, dass seine Frage vollständig berechtigt und von den Umständen diktiert ist. Basierend auf vielen anderen Merkmalen dieses Falles - nonverbale, kontextuelle Signale, Gründe für die Überweisung an eine Therapie, zieht der Psychotherapeut eine Reihe von Schlussfolgerungen: dass dieser Klient zur Kategorie der schwierigen gehört (Psychotherapeuten A, C oder D), dass die Frage des Klienten ausreichend ist (Psychotherapeut B oder D) oder dass eine endgültige Entscheidung verschoben werden soll, bis weitere Beweise vorliegen (Psychotherapeut E). Wahrscheinlich ist es die letzte Option, die vorzuziehen ist, da der Psychotherapeut eine neutrale Position einnimmt und das Geschehen sorgfältig beobachtet; diese Option ist auch die schwierigste, da die Entscheidung noch nicht getroffen wurde.

Während des ersten Treffens mit Kunden machen wir uns oft selbst Sorgen - wir versuchen, einen positiven Eindruck zu hinterlassen, versuchen das Wesentliche herauszufinden, treffen eine Entscheidung darüber, welche Art von Hilfe ein bestimmter Kunde braucht und ob wir sie leisten können. Interne Spannungen werden dadurch verstärkt, dass der Kunde bei uns prüft, ob er sich dort Hilfe geholt hat. Er möchte wissen, was der Therapeut für sein Problem hält und hat der Therapeut schon einmal mit ähnlichen Situationen zu tun gehabt? Wie lange dauert die Psychotherapie voraussichtlich? Worin wird diese Psychotherapie eigentlich bestehen? Die Hauptschwierigkeit besteht darin, zu versuchen, eine vollständige und wenn möglich objektive Vorstellung davon zu bekommen, was hinter dem Verhalten dieses oder jenes Kunden steckt, ohne Ihre Aufregung und Angst auszudrücken.

Manche Psychotherapeuten finden fast alle ihre Klienten schwierig; andere sind damit nicht einverstanden oder denken überhaupt nicht über dieses Thema nach. Psychoanalytiker neigen dazu, bei jedem Klienten nach Anzeichen von Widerstand zu suchen, da dies ein normales, völlig natürliches Phänomen ist, und sind bereit, geduldig zu warten, bis endlich Widerstand auftritt. Im Gegensatz dazu glauben Problemlösungstherapeuten, dass der Widerstand von frustrierten Klinikern eingeführt wurde, die nicht in der Lage sind, dem Klienten das zu geben, was er will. Auf jeden Fall sollte man zwischen zurückhaltenden und schwierigen Kunden unterscheiden.

Widerstand gegen Veränderungen kann ganz natürlich sein, da der Klient mit alten Gewohnheiten aufbricht und sie durch neue, effektivere Arbeitsweisen ersetzt. Schwierige Klienten neigen dazu, auf besonders subtile Weise Widerstand zu leisten. Folglich sprechen wir von einer gewissen Bandbreite der Manifestation des Widerstands gegen den therapeutischen Prozess, d der Psychotherapeut.

Man kann bezweifeln, wie die Frage des Klienten im vorherigen Beispiel richtig einzuschätzen ist – ob sie natürlich und logisch ist, ob sie Aufregung widerspiegelt, ein Zeichen von Hartnäckigkeit ist oder irgendwo in der Mitte liegt, aber kaum jemand wird an der Frage zweifeln fragte ein anderer Klient: „Was gibt Ihnen das Recht, in das Leben eines anderen einzudringen? Wurde dir an der Uni beigebracht, dumme Fragen zu stellen, oder bist du von Natur aus neugierig?

In diesem Fall würden die meisten Psychotherapeuten von A bis E (sowie alle anderen Buchstaben des Alphabets) zustimmen, dass dieser Klient zweifellos als schwierig einzustufen ist. Unabhängig von der Ursache ihrer Feindseligkeit, sei es eine tiefe Wunde oder einfach nur Überempfindlichkeit, würde diese Klientin sicherlich selbst dem geduldigsten Kliniker viel Ärger bereiten.

Was macht den Kunden schwer

Ich möchte noch einmal betonen, dass einige Autoren darauf bestehen, dass es keine schwierigen Klienten gibt, sondern nur schwierige Psychotherapeuten. Daher betrachten Lazarus und Fay Widerstand als Erfindungen jener Kliniker, die keine Verantwortung für das Scheitern der Therapie übernehmen. Wenn man Psychotherapeuten kritisiert, die dazu neigen, ihre Klienten für alle Misserfolge verantwortlich zu machen, besteht die Gefahr, in das andere Extrem zu geraten. Natürlich sind beide Parteien des therapeutischen Bündnisses gleichermaßen für das Scheitern der Therapie verantwortlich.

Natürlich sind Psychotherapeuten zu Irrtümern und Fehlurteilen fähig. Tatsächlich beeinflussen unser therapeutischer Stil, unsere berufliche Erfahrung und unsere persönlichen Eigenschaften das Ergebnis einer Psychotherapie stark. Es ist auch schwer zu leugnen, dass es „schwierige“Psychotherapeuten gibt, die so starr sind, dass sie manchen ihrer Klienten nicht helfen können und ihnen mangelnde Flexibilität vorwerfen. Es gibt jedoch auch Klienten, deren Verhaltensmerkmale die Arbeit eines jeden Klinikers erheblich erschweren, unabhängig von seinem Kompetenzniveau. Auf der Grundlage der Schlussfolgerungen zahlreicher Forscher sowie seiner eigenen Erfahrungen mit Klinikern identifizierte Kottler mehrere Arten von Kunden, die als die schwierigsten gelten. Ihre Besonderheiten werden im nächsten Beitrag beschrieben.

Wenn wir die Besonderheiten derjenigen Klienten, die Psychotherapeuten als am schwierigsten betrachten, sorgfältig analysieren, stellt sich heraus, dass die Hauptsache die Notwendigkeit ist, ihnen mehr Aufmerksamkeit zu schenken. Unabhängig von der konkreten Diagnose (Paranoid-State, Narzissmus oder Borderline-State), dem ersten Eindruck (Sturheit, Manipulation, Neigung zu Klagen) sowie unabhängig von ihrem Verhalten (Hilfeverweigerung, mangelnde Kooperationsbereitschaft, Neigung zu unnötigen Risiken) fordern schwierige Klienten etwas mehr als die übliche Aufmerksamkeit des Psychotherapeuten, auf jeden Fall ist das Hauptproblem für Psychotherapeuten der zusätzliche Aufwand für solche Klienten.

Ein weiteres wichtiges Merkmal schwieriger Klienten, das Psychotherapeuten bemerken, ist ihre Tendenz, die therapeutische Beziehung zu kontrollieren. Der Widerstand des Klienten wird oft damit erklärt, dass er vor dem Hintergrund der Verzweiflung versucht, sein Selbstvertrauen zurückzugewinnen, wofür er den Therapieverlauf und den Psychotherapeuten selbst in die Hand nehmen will. Dies ist eine häufige Erscheinung. Ein wirklich schwieriger Klient ist jedoch derjenige, der nicht nur im Kontext einer bestimmten Situation Widerstand zeigt, sondern charakterlich dazu veranlagt ist. Ein solcher Mensch reagiert auf die Bedrohung (die er in allem sieht) mit dem Versuch, in allen zwischenmenschlichen Beziehungen, die sich im Laufe seines Lebens entwickeln, zu dominieren.

Das dritte Unterscheidungsmerkmal schwieriger Klienten von gewöhnlichen Klienten ist die Natur ihrer psychologischen Abwehrmechanismen. Menschen mit Abwehrmechanismen höherer Ordnung, wie Unterdrückung, Intellektualisierung und Rationalisierung, sind viel einfacher zu kommunizieren als diejenigen, die die von Kernberg beschriebenen relativ primitiven Abwehrmechanismen wie Spaltung anwenden, d. Solche Mechanismen schützen den Klienten effektiv vor internen Konflikten, haben aber auch Nebenwirkungen, insbesondere reduzieren sie die Flexibilität und Anpassungsfähigkeit des Klienten.

Das vierte Merkmal schwieriger Klienten ist ihre Tendenz, Probleme zu externalisieren. Diese Leute befinden sich im Krieg mit der gesamten Menschheit. Sie fühlen sich so schlecht, dass sie bereit sind, sich für all das Unrecht zu rächen, das ihnen in der Vergangenheit zugefügt wurde. „Anstatt zuzugeben, dass es ein Problem in sich selbst gibt und folglich die Möglichkeit, es zu lösen, schreibt eine solche Person das Problem der Außenwelt zu. Es sind „andere Menschen“, die ihn nicht lieben, sich in sein Leben einmischen, seine Angst und Sorge verursachen, seine Rechte an sich reißen imaginäre Angriffe, die die engsten Personen angreifen.

Daraus lässt sich schließen, dass die meisten Psychotherapeuten ähnliche Vorstellungen von den schwierigsten Klienten haben. Diese Kunden verlangen mehr von uns, als wir geben können oder wollen. Sie kämpfen ständig mit uns und versuchen, uns zu zwingen, ihre Launen zu erfüllen. Sie widersprechen hartnäckig unserer Vision ihrer Probleme. Und wenn sie dennoch einige ihrer Mängel zugeben, lehnen sie es ab, unseren Empfehlungen zu ihrer Überwindung zu folgen.

Fortsetzung

Colson, D. B. und andere. Eine Anatomie der Gegenübertragung: Reaktionen des Personals auf schwierige psychiatrische Krankenhauspatienten. Krankenhaus- und Gemeinschaftspsychiatrie. 1986

Jeffrey A. Kottler. Der komplette Therapeut. Mitfühlende Therapie: Arbeit mit schwierigen Klienten. San Francisco: Jossey-Bass. 1991 (Texter)

Kernberg, O. F. Schwere Persönlichkeitsstörungen: Psychotherapeutische Strategien 1984

Lazarus, A. A. & Fay, A. Widerstand oder Rationalisierung? Eine kognitive Verhaltensperspektive. In P. Wachtel (Hrsg.), Widerstand: Psychodynamische und Verhaltensansätze. 1982

Steiger, W. A. Umgang mit schwierigen Patienten. Psychosomatik. 1967

Wong, N. Perspektiven auf den schwierigen Patienten. Bulletin der Menninger Klinik. 1983